警讯事件 第32期 通过药物重整防范用药错误

通过药物重整防范用药错误

Using medication reconciliation to prevent errors

摘自：The Joint Commission，January 25, 2006

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药物重整是将病人的用药医嘱与其所服用的药物进行对比分析的一个过程。这种药物的重整过程可以避免诸如漏服、重复给药、剂量错误或药物相互作用的等用药错误。药物重整应该在每次开新药医嘱或重写现有医嘱的医疗照护转换中完成。这种照护转换包括患者医治的环境、转科、医师或护理等级的改变。药物重整过程包含五个步骤：1）列出目前患者已使用的药物治疗清单；2）列出将新开的药物治疗清单；3）对比分析两个清单； 4）依据比较做出临床使用药物清单；5）将新的清单与相关的护理人员与病人沟通交流。

正确、规范的药物重整能防止大量的处方和给药错误。“总括处方”的书写可能会导致药物重整的失败，比如“恢复术前用药”，这会很容易导致错误和不良药物事件。（1）这类医嘱被联合委员会药物管理标准明令禁止的（MM.3.20）。

与药物重整相关的用药错误常发生于患者转科、入院、出院的医嘱“照护转换”过程中^【2、3】。此外，一家医院的家庭护理部发现，77%的病人出院时对药物相关信息知之甚少^【4】。应用药物重整系统和流程在许多健康保健机构已成功减少了用药错误。一家医院的药剂师在为期3个月的研究中通过对择期手术患者的药物实施药物重整，减少了80%潜在不良药物事件^【1】。

联合委员会警讯事件数据库中有350多个导致死亡和重大伤害的用药错误。63%与沟通失败有关，其中近一半原本通过有效的药物重整是可以避免的。美国用药安全委员会（ISMP）已收到了大量药物重整错误报告；在2005年4月21日发布的用药安全警示中就有因交流失败而导致用药错误的例子^【5】。

【用药错误的原因分析】

在2004年9月，美国药典委员会（USP）在MEDMARX®报告系统中增加了三个“用药错误因素”，用于发现包括药物重整失败在内的用药错误^【6】。从2004年9月到2005年7月，美国药典委员会收到了2022个药物重整错误报告，22%发生于病人入院时，12%发生于病人出院时。

在MEDMARX的药物重整错误类型中，主要是不恰当的剂量/数量，其次是遗漏错误和处方错误。另一些频率较少的错误包括：药物选择错误，用药时间错误，剂量过高，病人混淆，标记错误，服药方法错误和剂型错误等.

在MEDMARX的报告中，药物重整失败的原因包括对重整后的执行效果欠佳（功效达不到期望值）（近88%），转录错误/遗漏（84%），文件编制（83%），沟通交流（82%），工作流程中断（80%）。美国药典委员会（USP）还公布了一些在病人入院、转院、出院时重整失败的案例^【6】。

【降低风险的策略】

药物重整是美国健康照护促进学会（IHI）“100000人生命活动”的一个重要活动内容。在IHI网站（www.ihi.org）的药物重整评论中有一个模块，其中包含有追踪工具的模板和药物重整流程图^【7】。马萨诸塞州预防医疗错误联盟^【8】在联盟内实施了药物重整。联盟的核心主题是“从入院开始，采取一个系统化的药物重整。”这个成功的主题活动建立在50个马萨诸塞州的医院（76%的医院在州内）的测试工作和实践上的。该活动在入院时的药物重整包括以下内容。

• 完整地采集病人在入院时正在使用的药物并列表（包括剂量和频次的相关的关键信息）

• 与病人一起核对居家用药清单（尽量做到）

• 在责任共担的前提下，应指派具备足够专业知识的人员主要负责居家用药的采集。

• 使用居家用药的药物时，需开具书面医嘱。应将药物重整表单放置于病历中固定、明显的位置（以便于医生开具医嘱时参考）。

• 应指定具备足够专业技能的人员，负责比对入院医嘱与居家用药表，明确差异并进行药物重整。

• 药物重整应在规定的时间范围内进行（在入院24小时以内；刚使用了高风险药物时，可能出现很大剂量变化时，和/或将调整给药次数时）

• 应使用标准表单进行居家用药信息采集和用药差异重整（包括电子和纸质表单）

• 应建立明确的制度和规程，以规范药物重整的各项操作。

• 应保证在药物重整的各项操作中，能有效获取药物信息和药师建议。

• 应保证在患者入院时，能获取其完整的用药信息。

应该为所有的健康关护参与者，进行如何开展药物重整的专项继续教育。反馈执行情况，持续监控^【8】。

【联合委员会建议】

2004年6月，联合委员会发布2005年全国患者安全目标，第8项即:正确而规范地将药物重整贯穿于连续医疗照护当中。在2005年，接受认证的医疗机构作为试点单位进行药物重整，并于2006年1月全面实施。2006年的目标要求是：

8a）发展一流程以获得该病人的药物重整清单，包括先前就医时所接受的药物治疗清单完整记录和病人来院的就诊记录，两者一起保存，同时记录中应包括医院提供的药物对照表。（注：在这个安全目标并未要求统一格式的单独药物重整表格，许多组织已建立了行之有效的一种或多种表格来完成药物重整）

8b）当病人转科或转院时，一份完整的药物重整清单应能正确的被传递到下一个医疗照护者手中，以进行进一步相关医疗服务。

对8b目标的预期要求是：在认证机构，最低要求是在重写医嘱、转科、医师换班、照护等级改变以及新增药物时必须进行药物重整。对于过渡期的机构只要不涉及新增药物或重写医嘱的情况，自行决定是否药物重整。

除此之外，联合委员会还建议卫生保健机构应考虑：

1） 把药物清单放在病历的显眼位置，清单包括药物剂量，用药时间表，免疫接种及药物过敏或药物不耐受情况。

2） 建立一个在治疗照护转换（如入院、转科、出院）时进行药物重整的流程和规定进行这项工作的合适时间段。病人、经治的医生、护士和药剂师都应该参与到药物重整的过程。

3）出院时，除了给接手的照护者一份最新的药物重整清单外，还应提供一份完整的药物治疗清单，以便患者知道出院后该服用什么药物，包括对新开药物应交代如何服用及服用多长时间。鼓励病人就诊时随身携带药物清单并将该清单分享给医疗照护者，包括初级医生及专科医生、护士、药剂师及其他照护人员。（* 此处的药物包括处方药、非处方药、维生素、植物药、保健品等）

附录：联合委员会意识到许多病人可能因为病重、受伤、年幼、残疾以至于不能积极地参与药物重整过程。另外，病人如果失去行为能力、不能说或阅读英文、认知障碍等，他们难以理解药物说明书，这时也需要其他人的帮助（如家属、重要他人、代理人）。因此，2006年2月9日，增加第4条。

4）当病人不能主动或全程参与药物重整过程时，授权帮助的其他人（如家属、重要他人、代理人）参与药物重整过程。这种参与同样应该在治疗照护转换（如入院、转科、出院）时进行。

【参考文献】

1. R.D. Michels, S. Meisel, "Program using pharmacy technicians toobtain medication histories," American Journal of Health SystemPharmacists, Vol. 60, Oct. 1, 2003, pages 1982-1986

2. J.D. Rozich, M.D., Ph.D., M.B.A., "Standardization as a Mechanismto Improve Safety in Health Care," Joint Commission Journal on Quality andSafety, Volume 30, Number 1, January 2004, pages 5-14

3. J.D. Rozich, M.D., Ph.D., MBA, "Medication Safety: One Organization'sApproach to the Challenge," Journal of Clinical Outcomes Management,October 2001, Vol. 8, No. 10, pages 27-34

4. M.R. Aufseeser-Weiss, B.S.N., R.N., "Medication Use RiskManagement: Hospital Meets Home Care," Journal of Nursing Care Quality,2001; 15(2):50-57

5. ISMP Medication Safety Alert, April 21, 2005,http://www.ismp.org/MSAarticles/20050421.htm

6. USP Patient Safety CAPSLink™, October 2005, United States Pharmacopeia

7. Institute for Healthcare Improvement website includes a section onMedication Reconciliation Review, including samples of a reconciliationtracking tool and a medication reconciliation flowsheet, http://www.ihi.org/

8. Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors websiteincludes spreadsheets for data collection, generating charts, implementationstrategies and tools, www.macoalition.org

Resources

K. Haig, RN, "One Hospital's Journey Toward Patient Safety—a CulturalRevolution," Medscape Money & Medicine 4(2), 2003

P. Pronovost, "Medication Reconciliation: A Practical Tool to Reducethe Risk of Medication Errors," Journal of Critical Care, Vol. 18, No. 4(December), 2003: pp. 201-205

G. Rogers, "Reconciling Medications at Admission: Safe PracticeRecommendations and Implementation Strategies," Joint Commission Journalon Quality and Patient Safety, January 2006, Vol. 32, No. 1: pp. 37-50

"Continuity of care in medication management: Review of issues andconsiderations for pharmacy," American Journal of Health SystemPharmacists, Vol. 62, August 15, 2005, pages 1714-1720

在翻译过程中得到赵新远先生的帮助，深表感谢！

翻译：杨海林（重庆医科大学2010级七年制临床医学）

审校：肖晓娟 康简 邱峰 （重庆医科大学附属第一医院）

在翻译过程中得到赵新远先生的帮助，深表感谢！